f. Carbón de piedra ( minando): Sí o No
g. Hierro: Sí o No
h. Estaño: Sí o No
i. Ambiente polvoriento: Sí o No
j. Otra exposición peligrosa: Sí o No
Describa las exposiciones peligrosas:
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4. ¿ Tiene usted otro trabajo o un negocio aparte de este?__________________________________________________
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5. Apunte sus previos trabajos:_______________________________________________________________________
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6. Apunte sus pasatiempos:__________________________________________________________________________
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7. ¿ Tiene servicio militar? Sí o No
Si la respuesta es “ Sí”, ha estado expuesto a agentes químicos o biológicos durante entrenamiento o combate: Sí o No
8. ¿ Alguna vez ha trabajado en un equipo de HAZMAT ( equipo respondedor a incidentes de materiales peligrosos con
emergencia)? Sí o No
9. ¿ Está tomando alguna medicina que no haya mencionado en este cuestionario ( incluyendo remedios caseros o
medicinas que compra sin receta)? Sí o No
Si la respuesta es “ Sí”, cuales son _______________________________________________
10. ¿ Va a usar algunas de las siguientes partes con su respirador?
a. filtros HEPA ( filtro de alta eficiencia que remueve partículas tóxicas en la atmósfera): Sí o No
b. Canastillo ( por ejemplo, máscara para gas): Sí o No
c. Cartuchos: Sí o No
11. ¿ Cuántas veces espera usar un respirador?
a. Para salir de peligro solamente ( no rescates): Sí o No
b. Recates de emergencia solamente: Sí o No
c. Menos de 5 horas por semana: Sí o No
d. Menos de 2 horas por día: Sí o No
e. 2 a 4 horas por día: Sí o No
f. Más de 4 horas por día: Sí o No
12. ¿ Durante el tiempo de usar el respirador, su trabajo es?
a. Ligero ( menos de 200 kcal por hora): Sí o No
Si la respuesta es “ sí”, cuanto tiempo dura la obra _________ horas __________ minutos
Ejemplos de trabajos ligeros: estar sentado escribiendo, escribiendo a máquina, diseñando, trabajando la línea de
montaje, o estar parado gobernando un taladro o máquinas:
b. Moderado ( 200- 350 kcal por hora ): Sí o No
Si la respuesta es “ sí” cuanto tiempo dura en promedio por jornada _________ horas___________ minutos
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